Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů

                               

Žádám tímto o zápis do zvláštního seznamu voličů vedeného Velvyslanectvím České republiky v Berlíně.

Příjmení: ..................................................................................................................................................

Jméno, případně jména: ……………………………………………………………………………………......................

Rodné číslo: ………………………………………………………………………………………

V případě, že neznáte rodné číslo, uveďte:

Rodné příjmení:

Datum narození:

Místo narození:

Stát narození:

Pohlaví: 

Adresa místa v územním obvodu zastupitelského úřadu, kde pobýváte:

 

……………………………………………………………………………………………

Kontaktní informace:

Mobilní telefon včetně předvolby státu:.........................................................................

E-mailová adresa:……………………………………………………………………………………………...

 

Beru na vědomí, že zápisem do zvláštního seznamu voličů dochází k vyškrtnutí voliče ze stálého seznamu voličů vedeného obecním úřadem podle místa trvalého pobytu na území ČR.

 

..................................................................                 .............................................................

         místo a datum                                                                podpis

 

Upozornění:

Pokud tuto žádost doručíte osobně na zdejší ZÚ, nebo na Honorární konzulát ČR v Hamburku či Rostocku, předložíte:

k prokázání totožnosti – Váš platný cestovní doklad ČR nebo platný občanský průkaz ČR; totožnost lze prokázat i cizozemským platným úředním dokladem, opatřeným fotografií držitele a obsahujícím jeho základní osobní údaje.

 

Na Velvyslanectví ČR v Berlíně lze zapisovat do zvláštního seznamu voličů pouze občany ČR, kteří mají bydliště v konzulárním obvodu Velvyslanectví, a to ve spolkových zemích: Berlín, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen a Schleswig-Holstein. Viz místní příslušnost konzulárních úřadů ČR na území SRN.

Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů lze doručit zastupitelskému úřadu rovněž poštou v listinné podobě s úředně ověřeným podpisem voliče - postačí ověření podpisu na žádosti příslušnou místní ověřovací autoritou (lze zvolit i jinou jazykovou verzi formuláře než v českém jazyce), nebo prostřednictvím datové schránky (zpráva adresovaná na Ministerstvo zahraničních věcí ČR s žádostí o postoupení na Velvyslanectví ČR v Berlíně), nebo prostřednictvím zmocněné osoby, která se prokáže plnou mocí s úředně ověřeným podpisem voliče. V těchto případech se k žádosti o zápis do zvláštního seznamu voličů již žádné kopie dokladů nepřikládají.

Seznam formulářů v češtině, němčině a angličtině:

Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů (DOCX, 17 KB)

Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů prostřednictvím zplnomocněné osoby (DOCX, 17 KB)

Antrag auf Eintragung in das besondere Wählerverzeichnis (DOCX, 17 KB)

Antrag auf Eintragung in das besondere Wählerverzeichnis durch die bevollmächtigte Person (DOCX, 17 KB)

Application to be added to a special voters list (DOCX, 18 KB)

Application to be added to a special voters list submitted by a proxy (DOCX, 17 KB)