Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů
K případnému využití je připojen vzor žádosti o zápis do zvláštního seznamu voličů.
Pozor - žádost je třeba doručit nebo předat zastupitelskému úřadu nejpozději 40 dnů přede dnem voleb (§ 6 odst. 5 zákona č. 247/1995 Sb., o volbách do Parlamentu ČR, v platném znění).
Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů
Žádám tímto o zápis do zvláštního seznamu voličů vedeného Velvyslanectvím České republiky v Berlíně.
Příjmení: ..................................................................................................................................................
Jméno, případně jména: ……………………………………………………………………………………......................
Rodné číslo: ………………………………………………………………………………………
V případě, že neznáte rodné číslo, uveďte:
Rodné příjmení:
Datum narození:
Místo narození:
Stát narození:
Pohlaví:
Adresa místa v územním obvodu zastupitelského úřadu, kde pobýváte:
……………………………………………………………………………………………
Kontaktní informace:
Mobilní telefon včetně předvolby státu:.........................................................................
E-mailová adresa:……………………………………………………………………………………………...
Beru na vědomí, že zápisem do zvláštního seznamu voličů dochází k vyškrtnutí voliče ze stálého seznamu voličů vedeného obecním úřadem podle místa trvalého pobytu na území ČR.
.................................................................. .............................................................
místo a datum podpis
Upozornění:
Pokud tuto žádost doručíte osobně na zdejší ZÚ, nebo na Honorární konzulát ČR v Hamburku či Rostocku, předložíte:
k prokázání totožnosti – Váš platný cestovní doklad ČR nebo platný občanský průkaz ČR; totožnost lze prokázat i cizozemským platným úředním dokladem, opatřeným fotografií držitele a obsahujícím jeho základní osobní údaje.
Na Velvyslanectví ČR v Berlíně lze zapisovat do zvláštního seznamu voličů pouze občany ČR, kteří mají bydliště v konzulárním obvodu Velvyslanectví, a to ve spolkových zemích: Berlín, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen a Schleswig-Holstein. Viz místní příslušnost konzulárních úřadů ČR na území SRN.
Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů lze doručit zastupitelskému úřadu rovněž poštou v listinné podobě s úředně ověřeným podpisem voliče - postačí ověření podpisu na žádosti příslušnou místní ověřovací autoritou (lze zvolit i jinou jazykovou verzi formuláře než v českém jazyce), nebo prostřednictvím datové schránky (zpráva adresovaná na Ministerstvo zahraničních věcí ČR s žádostí o postoupení na Velvyslanectví ČR v Berlíně), nebo prostřednictvím zmocněné osoby, která se prokáže plnou mocí s úředně ověřeným podpisem voliče. V těchto případech se k žádosti o zápis do zvláštního seznamu voličů již žádné kopie dokladů nepřikládají.
Seznam formulářů v češtině, němčině a angličtině:
Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů (DOCX, 17 KB)
Žádost o zápis do zvláštního seznamu voličů prostřednictvím zplnomocněné osoby (DOCX, 17 KB)
Antrag auf Eintragung in das besondere Wählerverzeichnis (DOCX, 17 KB)
Application to be added to a special voters list (DOCX, 18 KB)
Application to be added to a special voters list submitted by a proxy (DOCX, 17 KB)