Žádost o vystavení voličského průkazu

Žádám o vystavení voličského průkazu pro nadcházející volby:

- prezidenta České republiky,

- do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky,

- do Senátu Parlamentu České republiky,

- do Evropského parlamentu,

které se konají ve dnech………………………………………………………………………

Jméno a příjmení: …………………………………….....................................................……

Datum narození: ………………………….Rodné číslo: ........................................................

Adresa trvalého pobytu: ...................................……………………………….……………..

..................................................................................................................................................

Telefonní číslo, e-mail adresa:.................................................................................................

Vystavený voličský průkaz si přeji:

- vyzvednout osobně

- předat osobě, která se prokáže mnou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu. (Podpis na plné moci musí být ověřen notářem!!!)

- zaslat na adresu trvalého pobytu…………………………………………………..

- zaslat jinam(uveďte doručovací adresu)……………………………………………….

 

Místo a datum:………………………………………..

Ověřený podpis žadatele:................................................................................... *)

*) Upozornění: Při zaslání žádosti poštou musí být podpis na této žádosti ověřen  na  zastupitelském úřadu ČR