Žádost o vyškrtnutí ze zvláštního seznamu voličů

Já, níže podepsaný/á, poskytuji následující údaje:

Základní informace:

Příjmení a jméno, případně jména: ……………………………………………………………

Rodné číslo:…………………………………

Bydliště mimo území ČR, popř. místo trvalého pobytu na území ČR:

…………………………………………………………………………………...........................

V případě, že žadatel nemá přiděleno rodné číslo je nutno dále uvést:

Rodné příjmení: ..............................................................................................

Datum narození: .............................................................................................

Místo narození: ..............................................................................................

Stát narození: ................................................................................................

Pohlaví: ........................................................................................................

Poslední trvalé bydliště v ČR:

……………………………………………………………………………………………

Kontaktní informace:

Telefonní číslo: ……………………………………………………….

E-mailová adresa: ………………………………………………………………

Adresa bydliště: ………………………………………………………………………………………

Projevuji tímto vůli být vyškrtnut ze zvláštního seznamu voličů vedeného Velvyslanectvím České republiky v Lotyšsku.

 

..................................................................                            ......................................................

                 místo a datum                                                                            vlastnoruční podpis