Žádost o zápis  narození

sepsaná dne ......................................... u....................................................................................

s   ....................................................... bytem..............................................................................

k provedení zápisu narození do zvláštní matriky vedené Úřadem městské části města Brna, Brno - střed, podle ustan. § 1, § 3 odst. 5) a § 43 zákona č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o matrikách) a vydání rodného listu.

Dítě:

jméno, příp. jména                   ...........................................................................................

příjmení			 ...........................................................................................

pohlaví			............................................................................................

den, měsíc a rok narození	............................................. RČ ........................................

místo narození*)	........................................................................................................

Otec:

jméno, příp. jména a příjmení ...........................................................................................

rodné příjmení			............................................................................................

datum narození      		............................................. RČ.........................................

místo narození*)		............................................................................................	                       

trvalý pobyt v době nar. dítěte ............................................................................................

státní občanství k datu zápisu		......................................................  

- 2 -
Matka:

jméno, příp. jména a příjmení ...........................................................................................

rodné příjmení 		............................................................................................

datum narození		.............................................. RČ .......................................

místo narození	 *)		............................................................................................

trvalý pobyt v době nar. dítěte ............................................................................................

osobní stav v době nar. dítěte .............................................................................................

státní občanství k datu zápisu		....................................................  

Trvalý nebo poslední trvalý pobyt dítěte na území České republiky ( pokud byl) 

......................................................................................................................................................

Upoznění: na základě zápisu narození do Zvláštní matriky a vydání českého rodného listu budou údaje o narození zavedeny do agendového informačního systému evidence obyvatel, čímž ze zákona vznikne platný trvalý pobyt na území České republiky (§ 10 odst. 3 zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů). 
Takto vzniklý platný trvalý pobyt lze podle § 12 odst. 3 zákona o evidenci obyvatel ukončit. Bližší informace poskytne Magistrát města Brna, Odbor správních činností, Husova 5, 601 67 Brno, tel.: 542 175 141-42, email: vlckova.michaela@brno.cz, lemonova.nikola@brno.cz, případně je naleznete na www.brno.cz – potřebuji si vyřídit – trvalý pobyt. 

Dítě se narodilo za trvání manželství, což dokládáme oddacím listem …...................................

K dítěti bylo určeno otcovství souhlasným prohlášením rodičů (kde, kdy) 

…..........................................., což dokládáme …........................................................................

- 3 –

Dohoda rodičů  o příjmení dítěte:

(pokud nevyplývá z oddacího listu rodičů nebo   není v souvislosti s určením otcovství učiněna v souladu s ustan. § 19 zákona o matrikách,  dohodou lze určit dítěti pouze  příjmení jednoho z rodičů).

Jsme manželé, z našeho oddacího listu nevyplývá dohoda o příjmení dítěte, proto jsme se 

dohodli, že dítě bude užívat příjmení: ......................................................................................

Nejsme manželé, k dítěti bylo určeno otcovství, kdy dohoda o příjmení pro dítě není v souladu s ustan. § 19 zákona o matrikách, proto jsme se  dohodli, že dítě  bude užívat 

příjmení: ….............................................................................

……………………………….				…………………………………
            podpis otce							   podpis matky

						
-4-
Zápis o narození byl sepsán na základě těchto předložených dokladů:

Státní občanství ČR dítěte je doloženo:

- případně zjištěno OP nebo zápisem v OP č.                                 
  vydaným kde, kdy, kým:

Poučení: Podle ustan. § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů, se přestupku proti pořádku ve státní správě dopustí ten, kdo úmyslně uvede nesprávný nebo neúplný údaj správnímu orgánu anebo mu požadovaný údaj zatají za účelem získání neoprávněné výhody.

							....................................................
								podpis žadatele

Totožnost žadatele ověřena dle OP/CD č. : ........................................................................
				                              (vydaného kde, kdy,  platnost)

......................................................................................
Totožnost žadatele ověřil (razítko a podpis MÚ - ZÚ)

*) u údajů v ČR se uvádí obec a okres, v cizině obec a stát